MENOPAUSIA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la menopausia se define como el cese permanente de la menstruación derivado de la pérdida de la actividad folicular del ovario. El proceso no es brusco sino que es precedido de un periodo de transición denominado perimenopausia, cuya duración puede oscilar entre 2 y 8 años, durante el cual se produce inicialmente un acortamiento de la longitud de los ciclos menstruales por una disminución de la fase folicular, con incremento de la hormona folículo-estimulante (FSH)

Aunque es frecuente encontrar en medios no especializados una equivalencia entre menopausia y climaterio, en realidad son conceptos claramente diferenciados.

La menopausia se refiere al cese definitivo de la menstruación; es decir, la fecha de la última vez en que se produce el flujo menstrual de forma fisiológica. Frecuentemente, se utiliza el criterio de fijar la menopausia cuando han transcurrido un año completo desde la última menstruación. En definitiva, la menstruación se refiere al proceso de cese definitivo de la capacidad reproductiva.

Por su parte, el climaterio designa un conjunto de manifestaciones y cambios que se producen durante la perimenopausia y que confluyen con el cese de la función menstrual (menopausia)

La edad media a la cual la mujer alcanza la menopausia varía, la OMS asigna la edad de 50 años para la mujer occidental. Si se produce antes de los 40 años, se considera una menopausia precoz, lo cual afecta al 1-3% de las mujeres.

Desde hace tiempo se sabe que el riesgo de apnea obstructiva del sueño (AOS) de las mujeres aumenta sustancialmente durante y después de la transición a la menopausia, de igual manera que también se eleva el riesgo de depresión, apuntando la posibilidad de que el brusco descenso o retirada de los niveles de estrógenos contribuya a la AOS, lo que a su vez podría contribuir a una alteración del estado de ánimo

CAUSAS

Las manifestaciones clínicas fundamentales de la menopausia ocurren por la disminución de las hormonas sexuales femeninas o estrógenos (principalmente el estradiol). Y la estrona durante la propia menopausia

Los estrógenos actúan sobre diversos tejidos del organismo a través de receptores nucleares específicos. A partir de la pubertad, estimulan:

el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos induciendo el crecimiento mamario
la distribución femenina de la grasa corporal
el desarrollo de los genitales internos y externos.
Actúan sobre el endometrio induciendo su proliferación y, además, producen sequedad de la mucosa vaginal cuando faltan.
Estimulan el crecimiento de los huesos largos, pero cierran los cartílagos de conjunción, por lo que a la larga detienen el
Desarrollan acciones que se ejercen sobre los vasos sanguíneos y el corazón, donde es perfectamente reconocible su acción antioxidante y facilitadora de la función cardiovascular,
Sobre los lípidos plasmáticos y sobre el sistema nervioso central (SNC), donde ejercen una acción

EFECTOS DEL DÉFICIT DE ESTRÓGENOS

La deficiencia estrogénica tiene una presentación gradual en el tiempo y sus efectos pueden dividirse en función del tiempo de aparición: a corto, medio o largo plazo.

A corto plazo:

Las crisis vasomotoras o sofocos son oleadas de calor y rubor que afectan fundamentalmente a la piel del pecho, cuello y cara, que se acompañan de sudoración profusa y en ocasiones de palpitaciones.
Pueden aparecer palpitaciones por aceleración del ritmo cardiaco.
También hay otras alteraciones neurovegetativas, menos frecuentes, como cefaleas y náuseas o vértigo.
Aparecen además una serie de síntomas psicológicos como la irritabilidad y el nerviosismo (en alrededor de un 40% de las mujeres), estado de ánimo depresivo (30-40%), astenia (30-40%), disminución del rendimiento, insomnio y descenso del deseo sexual.

A medio plazo:

Hay atrofia de las mucosas vulvar y vaginal, que afecta tanto a su aspecto como a su funcionalismo, lo que provoca sequedad vaginal en el 25% de las mujeres perimenopáusicas. Los genitales externos sufren también modificaciones y hay disminución del vello axilar y púbico.
En las vías urinarias inferiores, el adelgazamiento de la mucosa y el déficit circulatorio provocan atrofia con incontinencia urinaria, escozor vaginal y/o vulvar y disuria.
La menopausia favorece la sequedad de la piel y la aparición de arrugas como consecuencia de la atrofia epitelial y el consiguiente adelgazamiento de la piel.

A largo plazo:

Durante los primeros 20 años tras el cese de las menstruaciones, aparece una pérdida importante de masa ósea. Esta situación se denomina osteoporosis y consiste en la reducción de la estructura mineral ósea, por lo que el hueso tiene una mayor fragilidad y se incrementa el riesgo de La pérdida ósea posmenopáusica no suele presentar sintomatología hasta que empiezan a producirse las primeras fracturas, que van en aumento, desde un 2,7% antes de los 60 años hasta un 20% entre los 70 y 75 años. Se localizan preferentemente al nivel de la columna dorso-lumbar y ocasionan deformidades (sobre todo cifosis) con un acortamiento de la talla y gran incapacidad.

Los estrógenos reducen los niveles plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) e incrementan las lipoproteínas de alta densidad (HDL), con lo cual disminuyen el riesgo cardiovascular en la mujer (antes de la menopausia) en relación a los varones de igual edad.

DIAGNÓSTICO

Los criterios densitométricos para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres caucásicas establecidos por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) emplean como referencia los valores obtenidos en la densitometría ósea expresados como puntuación T (T-score).

La puntuación T-score compara la densidad mineral ósea (DMO) del paciente con la cifra máxima alcanzada en una persona adulta, joven (20-40 años) y sana.

Según los valores obtenidos, un paciente presenta:

osteoporosis cuando la densidad mineral ósea (DMO) obtenida es inferior a –2,5 desviaciones estándar (DE) según la T-score (tomando como referencia la media de DMO encontrada en columna, cadera o muñecas de mujeres adultas, jóvenes y sanas),
osteoporosis establecida cuando además de presentar una DMO inferior a -2,5 DE existen fracturas relacionadas y
osteopenia cuando presentan una DMO entre –1 y –2,5 Cifras superiores a –1 DE se consideran dentro de la normalidad.

C0NSECUENCIAS DÉFICIT ESTROGÉNICO:

Considerando el efecto protector cardiovascular de los estrógenos, la enfermedad coronaria es rara entre las mujeres premenopáusicas; sin embargo, en las mujeres posmenopáusicas la incidencia de enfermedad cardiovascular es mucho mayor, llegándose a igualar a la de los varones. Por tanto, la disminución de la secreción de estrógenos durante la menopausia determina un aumento de las enfermedades cardiovasculares, una alteración del perfil lipídico y un aumento de las alteraciones cerebrovasculares, especialmente de ictus.

En la mujer se puede producir una redistribución de la grasa corporal al llegar la menopausia que supone un aumento de los depósitos en el tronco. La grasa central aumentada se relaciona con aumentos del colesterol total, de LDL-colesterol y de los triglicéridos, con una disminución de los niveles de HDL- colesterol y probablemente con cierta resistencia a la insulina.

La tensión arterial aumenta con la edad, siendo el incremento más llamativo en la mujer a partir de la última regla. Parte de la protección cardiovascular puede deberse al efecto de los estrógenos sobre el mantenimiento de la tensión arterial, ejercido a través de receptores para hormonas femeninas que hay en el endotelio y en las fibras musculares lisas de las arterias.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas por fragilidad ósea, considerando las particularidades del paciente. Los fármacos de que disponemos actualmente como primera elección en el tratamiento de la osteoporosis son aquellos que ejercen su acción predominantemente sobre el proceso de resorción del hueso, ya que son más efectivos que los destinados a promover la remineralizacion.

Se trata por tanto de un tratamiento preventivo, destinado a actuar antes de que comience el proceso de destrucción del hueso y la eliminación de su contenido mineral, paso previo a la transferencia de iones calcio desde la matriz ósea a la sangre. Es por ello que resulta de gran importancia actuar sobre los posibles factores de riesgo modificables de cada paciente antes de comenzar con el tratamiento farmacológico

Atendiendo a los resultados de estudios clínicos observacionales, la Guía de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) sugiere que, para conseguir una eficacia óptima, los niveles de 25-hidroxicalciferol deben situarse por encima de los 20-30 ng/ml y por debajo de los 50 ng/ml, para evitar efectos adversos.

Dependiendo de las circunstancias de cada paciente, para alcanzar estos niveles deben aportarse entre 800 y 1.000 UI/día, aunque algunas sociedades sugieren dosis más altas, especialmente en pacientes obesos.

El aporte recomendado es de 1.000-1.200 mg/día de calcio, que deben alcanzarse con suplementos si no se consiguen con la dieta.

Actualmente los fármacos de primera elección en la osteoporosis posmenopáusica, por experiencia y coste, son los

bisfosfonatos
Los de primera elección son alendronato y risedronato, ibandronato, etidronato

En el tratamiento oral con bisfosfonatos existe cierto riesgo de esofagitis, por lo que se debe tener especial precaución en pacientes con reflujo gastroesofágico, gastritis crónica u otras patologías digestivas. En general, se aconseja su administración de pie y con un vaso de agua, para favorecer el tránsito digestivo. No se debe disolver ni masticar el comprimido en la boca debido al peligro potencial de ulceración orofaríngea

Denosumab, Teriparatida
Con los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM) se persigue obtener los efectos beneficiosos de los estrógenos evitando sus efectos adversos. Tanto raloxifeno como bazedoxifeno
Terapia hormonal sustitutiva-THS

En la THS, los estrógenos pueden administrarse por vía oral o dérmica. En cuanto a la vía dérmica, pueden administrarse por vía percutánea o transdérmica.

En la vía percutánea se utiliza un gel hidroalcohólico, generalmente en casos de atrofia No debe olvidarse que sufren una absorción elevada por esta vía y deben tomarse las mismas precauciones que en el resto de los tratamientos en caso de que éstos se prolonguen durante más de 3 semanas. Debe advertirse que inicialmente puede provocar cierta irritación.
En la vía transdérmica se emplean parches que liberan una cantidad fija de estrógenos durante las 24 horas y resultan muy cómodos de utilizar. Las principales ventajas de esta vía son que se asemeja a la liberación fisiológica de los estrógenos, se evita el extenso metabolismo hepático de los preparados orales y, por tanto, la mayoría de los efectos adversos hepatobiliares de los mismos. Las desventajas radican en que pueden despegarse e irritar la piel y deben administrarse junto con gestágenos por vía oral o intravaginal. Como ya se ha indicado, la asociación de los estrógenos con los progestágenos es obligada en mujeres que conservan el útero, para reducir el riesgo de cáncer endometrial asociado a la administración de estrógenos Existen asociaciones tanto de administración oral como transdérmica.
La vía oral es quizás la más cómoda, pero requiere un ajuste de dosis debido al efecto de primer paso hepático y se asocia a un mayor riesgo de litiasis biliar (incrementa los niveles de colesterol en bilis) y también puede aumentar la trigliceridemia y la proteína C reactiva..
La tibolona parece algo más eficaz que la terapia hormonal combinada de estrógeno y progesterona en mujeres con menopausia quirúrgica y puede ser un alternativa en el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con alteración de la sexualidad.

En definitiva, la TH puede no ser apropiada en algunas mujeres, incluidas las que presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad tromboembólica (como las pacientes con obesidad o antecedentes de trombosis venosa) o un mayor riesgo de algunos tipos de cáncer (como el cáncer de mama, en mujeres con útero); está bien documentado el riesgo de cáncer endometrial en mujeres con útero que reciben TH con estrógeno solo.

Se han desarrollado otras líneas, como los denominados complejos de estrógenos selectivos del tejido (TSEC), que consisten en la combinación de estrógenos con SERM, evitando con ello la complementación de progestágenos . Una opción para las mujeres que tienen sofocos severos y que no sean candidatas o sean intolerantes a los progestágenos.

ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS: CONSEJOS

los hidratantes y lubricantes vaginales son la primera línea terapéutica para aliviar los síntomas de la vulvo-vaginitis atrófica posmenopáusica; ambos son efectivos para el alivio de síntomas y no requieren prescripción médica. De hecho, la atrofia sintomática sucede en aproximadamente un 40% de ellas, generalmente en forma de sequedad vaginal, ardor, prurito, secreción, sangrado, y dispareunia (dolor al practicar el coito). También pueden aparecer síntomas urológicos, como el incremento de la frecuencia miccional o infecciones recurrentes
Complementos dietéticos, incluyendo diversas vitaminas e isoflavonas (fitoestrógenos)
En los casos más intensos se suele recurrir a la terapia estrogénica, por vía tópica (cremas, parches transdérmicos, anillos vaginales) o incluso por vía oral.
El ejercicio físico regular produce efectos beneficiosos en la modificación del riesgo cardiovascular y metabólico en las mujeres peri y posmenopaúsicas
La aplicación local de promestrieno (Colpotrofin®, crema vaginal), un derivado del estradiol, ha demostrado su efectividad sobre la atrofia vaginal sin cambios en los niveles plasmáticos de estrógenos ni de gonadotrofinas.
la atrofia vaginal puede verse perjudicada por el tabaquismo y el sobrepeso, por lo que es recomendable abandonar el hábito tabáquico y reducir el peso hasta niveles normales
Para las mujeres posmenopáusicas con deseo sexual hipoactivo, en el que el tratamiento no farmacológico no ha tenido éxito se sugiere testosterona, si no hay contraindicaciones y las pacientes están dispuestas a asumir los efectos secundarios (masculinos).
Es recomendable una exposición al sol de al menos 15 minutos al día de la cara y el cuello, ya que ayudará al organismo a sintetizar la vitamina D. Si es posible, es preferible tomar el sol en las primeras horas de la mañana, aplicando sobre la piel un filtro solar de factor de protección medio
Correcta alimentación. Es recomendable ingerir alimentos con alto contenido de calcio, como la leche y sus derivados, fruta, vegetales de hojas verdes, frutos secos y pescados azules (por su contenido en vitamina D). Tan importante como lo anterior es evitar aquellos que impidan o dificulten la absorción de calcio, como sucede en las dietas con un elevado contenido de proteínas y fibras, así como un consumo excesivo de cafeína, alcohol y bebidas de cola que aumentan la eliminación urinaria, al igual que el exceso de
Higiene postural, adoptando posturas que no retuerzan el esqueleto, especialmente cuando esté sentado o tumbado en la cama, así como al levantarse y acostarse. Los movimientos deben ser lentos, por lo que deben evitarse los cambios bruscos de postura estática o de dirección al caminar. Debe evitarse cargar peso y, en caso necesario, es conveniente hacerlo de forma equilibrada. Debe emplearse un carro para hacer la compra, pero siempre empujándolo con ambas manos, no tirando de él (especialmente si solo se tira con una mano).

Es muy importante realizar la visita al ginecólogo para que éste estudie las características específicas de cada mujer y proporcione las instrucciones apropiadas, considerando en su caso la instauración de un tratamiento

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