¿HERPES? —– ¿LABIAL o ZÓSTER?

La afectación ocular se produce en menos de 5 por ciento de los pacientes. Se puede manifestar en forma de queratitis, conjuntivitis, blefaritis y necrosis retiniana aguda. En la queratitis herpética se pueden observar lesiones dendríticas característicos de la córnea pudiendo producir ceguera.

En cuanto a la afectación del SNC, se han observado casos esporádicos de encefalitis, meningitis aséptica, disfunción autonómica, mielitis transversa, meningitis linfocítica benigna recurrente y parálisis de Bell.

Después de la infección primaria, VHS se mantiene en un estado latente en las neuronas ganglionares, donde se producen reactivaciones.

 EL 85% de los pacientes, reconocen síntomas (dolor, ardor, hormigueo y prurito) las 24 horas antes de la aparición de las lesiones. La recurrencia se manifiesta en la misma localización que la lesión primaria, habitualmente en el labio, con una duración aproximada de cinco días. Rara vez se asocia con signos o síntomas sistémicos.

La frecuencia y la gravedad de la reactivación está determinada por muchos factores desencadenantes incluyendo la exposición a la luz solar, la fiebre, la menstruación, el uso de esteroides, el estrés emocional, un traumatismo en la zona de la infección primaria, la manipulación del nervio trigémino o estados de inmunodeficiencia. La recurrencia es variable, desde 1 vez al mes (24%) hasta 2 veces al año (19%).
 
¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la infección por VHS-1 se basa en la historia clínica y en la aparición de las lesiones típicas ya descritas previamente.
 
Las pruebas complementarias se reservan para casos atípicos e inmunodeprimidos. El cultivo viral es el “patrón oro” diagnóstico, se obtiene la muestra mediante un hisopo tras punción de la vesícula con aguja fina. La recuperación de virus es posible sólo en el 7 a 25% de los pacientes con lesiones activas. Por otra parte, sólo un cultivo viral determinará la presencia de VHS-1, VHS-2, o de otros virus de herpes.
 
La serología permite la identificación del virus, mediante la determinación de anticuerpos. Son positivos desde las primeras semanas después de la infección primaria y persisten indefinidamente. Es útil en los casos en los que conocer el pronóstico sea importante. La infección primaria puede presentarse con anticuerpos negativos pero con cultivos virales positivos.
 
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de VHS-1 es más sensible, rápido y más costoso de realizar. Aunque el cultivo viral sigue siendo la prueba estándar para el diagnóstico, la PCR se ha convertido en un método más sensible para confirmar la infección por VHS en muestras de úlceras genitales y mucocutáneas.


TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico

La mayoría de los pacientes no necesita tratamiento farmacológico. Solo cremas de aplicación tópica.

Los agentes utilizados son antivíricos orales, como el aciclovir, valaciclovir y Famciclovir. No se ha demostrado diferencia entre utilizar un tratamiento antiviral respecto a otro, el valaciclovir y el famciclovir tiene mayor biodisponibilidad y la posología es más cómoda, pero suelen ser más caros.

Los antivirales orales, están indicados en pacientes inmunodeprimidos, en personas sanas con recurrencias frecuentes y/o graves y en algunos casos de primera infección moderada-grave.

Estos medicamentos pueden tener efectos secundarios como cefalea, náuseas o diarrea y menos frecuentemente dolor abdominal y sensación de boca seca.
 
Otros tratamientos tópicos como el óxido de zinc o los anestésicos tópicos (tetracaína) no han demostrado beneficio.
Primera infección:

• No es necesario tratar siempre con antivirales.
• Suele ser necesario tratamiento con analgésicos e hidratación adecuada.
• Se recomienda tratamiento antiviral en casos moderados o graves durante 7-10 días. Debe ser por vía oral.
• La terapia antiviral aporta mayor beneficio si es temprana <72 horas, aunque el beneficio sigue siendo modesto. Ayuda a la cicatrización temprana de las úlceras, disminuye el dolor y la duración de la fiebre entre 0,5-2 días.
• Puede requerir hospitalización y tratamiento intravenoso en casos graves (meningitis, inmunodeprimidos, etc.).

Recurrencias:
En la mayoría de los pacientes no es necesario tratar estas lesiones, siendo una enfermedad autolimitada y leve. El tratamiento farmacológico debe ser personalizado según la gravedad de los síntomas, la frecuencia de los episodios y las preferencias del paciente.
Recomendaciones generales

• Se aconseja el lavado de manos, sobre todo después de la aplicación de tratamiento tópico.
• Evitar besarse entre los niños y entre las parejas y evitar compartir utensilios de cocina.
• Evitar el sexo oral.
• Evitar posibles agentes que produzcan la reactivación del virus, sobre todo una adecuada protección solar.

HERPES ZÓSTER y neuralgia postherpética

El herpes zóster se caracteriza por una erupción dérmica vesicular, distribuida en la región de un dermatoma cutáneo (normalmente unilateral), a la que suele asociarse dolor neuropático en dicho recorrido.

 Se produce por la reactivación del virus varicela zóster (VVZ), que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido varicela (infección primaria). 
La neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente de la enfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto por la erupción, que se prolonga al menos un mes después de la aparición de las vesículas.
 
¿Cómo se desarrolla? Signos y Síntomas

Clínica:

• Síntomas prodrómicos: son los síntomasiniciales que preceden al desarrollo de una enfermedad.  Los pacientes pueden presentar días antes a la erupción cutánea síntomas prodrómicos. El más frecuente son las parestesias (sensaciones anormales de cosquilleo, calor o frío que experimentan en la piel ciertos enfermos del sistema nervioso o circulatorio) del dermatoma afecto. También pueden aparecer fiebre o malestar general.
• Erupción cutánea:características:
  • Lesiones eritematoso-vesiculares que evolucionan a costra en unos 3-10 días.
  • Distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral. La distribución en dermatoma se corresponde a la región de neuronas sensitivas del nervio que está afectado. También pueden aparecer lesiones similares a distancia.
  • Localización: el dermatoma más comúnmente afectado suele ser el torácico (62%). Le siguen en frecuencia el lumbar (14%), cervical (11%), oftálmico (8%), otros (5%).
• Dolor:se debe a la inflamación y la necrosis hemorrágica del nervio afectado. Características:
  • Descrito por los pacientes como “quemante o punzante”.
  • Puede venir acompañado de alodinia (estímulos que habitualmente son indoloros, se convierten en dolorosos) y/o hiperalgesia (estímulos normalmente dolorosos, son aún más dolorosos).

 

Factores de riesgo: los factores de riesgo de sufrir herpes zóster son:

• Edad: aunque puede ocurrir en cualquier edad (en personas que previamente hayan padecido varicela), la incidencia de herpes zóster aumenta a partir de los >50-60 años.
• Otras enfermedades que pueden aumentar el riesgo de desarrollar herpes zóster son: enfermedades que alteran el sistema inmune (cáncer y quimioterapia, VIH, trasplantados), artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, EPOC y asma, enfermedad criónica renal, depresión, diabetes mellitus. 

Complicaciones: las complicaciones del herpes zóster, en general, aumentan con la edad y pueden ser:

• Neuralgia postherpética (NPH) (8-25%).
• Sobreinfecciones dérmicas (2,3%).
• Oftálmicas (1,6%).
• Neurológicas: neuropatía motora (0,9%), meningitis aséptica (0,5%).
• Ótica: síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial (0,2%).

Neuralgia postherpética (NPH)

La NPH se define como la persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesias, anestesia, alodinia, hiperalgesia) 30 días después del comienzo del herpes zóster.

Se manifiesta como dolor quemante, constante y que suele interferir el sueño. Puede venir acompañado de alodinia y/o hiperalgesia.

Es la complicación más frecuente del herpes zóster, su frecuencia varía entre el 0-25%.

Factores de riesgo. Los factores de riesgo para padecer una NPH, tras haber sufrido un herpes zóster son:

• Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
• Severidad de los síntomas: a mayor severidad de los siguientes síntomas del herpes zóster, mayor riesgo de desarrollar NPH:
• Según localización: más frecuente en los dermatomas de la región oftálmica.
• Presencia de otras enfermedades: inmunosupresión (VIH, trasplantados), diabetes.

Herpes oftálmico 

Se trata de la reactivación del VVZ en la región del ganglio trigeminal. La afectación de la rama oftálmica puede ser potencialmente grave, derivando en complicaciones tales como alteración de la agudeza visual y ceguera.

La afectación herpética en la zona del nervio oftálmico, tiene una mayor tasa de complicaciones que en otras localizaciones. Aproximadamente entre el 50 al 75% de los herpes zóster que se desarrollan en la región oftálmica van a tener una alteración ocular:

• Queratitis (66%).
• Iritis (40%).

     

TRATAMIENTO

Herpes zóster

1. Tratamiento de las lesiones dermatológicas del herpes zóster agudo:

Objetivo: impedir sobreinfección bacteriana y el dolor por roce.

• La higiene de la piel es importante para evitar una infección bacteriana secundaria.
• Usar una ropa holgada puede reducir el roce y así disminuir el dolor asociado.
• No se recomienda el uso de antivirales tópicos

2. Tratamiento del dolor en episodio de herpes zóster agudo:
   
   Objetivo: disminución de la intensidad y/o duración del dolor en el episodio agudo.

• Tratamiento para el dolor: se utilizarán analgésicos y antiinflamatorios, según la intensidad del dolor. En general, para el control del dolor agudo paracetamol, paracetamol con codeína o derivado opioide.
• Otros fármacos:
• Tratamiento antiviral: administrados dentro de las primeras 72 horas tras aparición de la erupción. Sin embargo no se deben utilizar como única terapia, porque el efecto de la terapia antiviral para reducir el dolor en la neuralgia herpética aguda es modesto. Se pueden utilizar: aciclovir, valaciclovir, famciclovir, brivudina durante 7 días.

Corticosteroides: no se recomienda de rutina añadir al tratamiento antiviral, debido a que los potenciales efectos adversos son superiores a los beneficios a obtener (reducción del dolor).

• Gabapentina: una dosis única de gabapentina reduce el dolor y la alodinia (dolor al roce de la ropa) asociada a la neuralgia herpética aguda.
• Antidepresivos tricíclicos (ADT): una dosis nocturna

Neuralgia postherpética

Tratamiento del dolor en la neuralgia postherpética establecida:

Objetivo: disminución de la severidad del dolor en la NPH establecida.

Los fármacos eficaces en neuralgia postherpética son los siguientes:

• Antidepresivos tricíclicos :
  • Son considerados fármacos de primera elección, siempre que no existan contraindicaciones específicas de uso.
  • Tienen contraindicación absoluta en pacientes con patología cardíaca, epilepsia o glaucoma. Se aconseja precaución en pacientes ancianos, especialmente si son cardiópatas, por sus efectos secundarios potencialmente graves (cardiotoxicidad: hipotensión postural, arritmias, síncopes).
• Anticonvulsionantes: gabapentina, pregabalina
  • Los efectos secundarios más frecuentes que puede producir: somnolencia, temblor, ataxia.
  • En general, están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal.

• Opioides 
  • Aunque pueden resultar efectivos, tienen un porcentaje elevado de efectos secundarios. Por ellos se consideran de segunda elección, los opioides débiles de tercera elección, los opioides fuertes.
  • Efectos secundarios del grupo de los mórficos: abuso y adicción, sedación, somnolencia, mareos, estreñimiento, náuseas, vómitos, prurito, trastornos urinarios, entre otros.
• Capsaicina 
  • El grado de tolerancia es bajo debido a sus efectos secundarios (quemaduras, prurito, eritema) que pueden aparecer hasta en el 50% de los casos.

• Combinaciones de fármacos
• Terapia intratecal

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By FRL