Se entiende por hiperhidrosis la producción de sudor de forma excesiva respecto a las necesidades fisiológicas. Afecta a casi el 3% de la población, existiendo antecedentes familiares en el 65% de los afectados. Los pacientes que la padecen sudan excesivamente, de forma profusa y abundante ante cualquier ejercicio físico, estímulo emocional o elevación de temperatura.
La hiperhidrosis disminuye la calidad de vida de los pacientes, llevándolos a reducir sus actividades públicas e incluso a algunos a desarrollar fobia social. Presentan mayor incidencia de estrés y síntomas depresivos.
La presencia de sudoración excesiva hace que la piel esté mojada, especialmente a nivel de las axilas. En algunos pacientes el olor del sudor es desagradable (bromhidrosis), debido a la acción de las bacterias y hongos sobre la descomposición de los restos de células descamadas de la piel.
En otros pacientes, en la piel de las zonas afectadas, se produce un color rosado o blanco azulado y en los casos más graves, especialmente en los pies (cuando utilizan zapatos que no transpiran) la piel aparece reblandecida, macerada, donde puede aparecer descamación, fisuras e infecciones. Por todo esto es fácil imaginarse el problema psico-social que representa.
Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:
- Ecrinas: son las más numerosas. Encargadas de la termorregulación, distribuidas por toda la piel. Se encuentran en mayor número en palmas, plantas y axilas. Se regulan por el neurotransmisor acetilcolina y se inhiben por la atropina.
- Apocrinas: encargadas de la comunicación olfativa, localizadas en las axilas, pezones, área genital y conducto auditivo externo. Se activan con la pubertad y están reguladas por fibras nerviosas adrenérgicas.
- Apoecrinas: con características intermedias a las anteriores, se localizan en exclusividad en las axilas.
Las glándulas sudoríparas ecrinas son activadas por el sistema nervioso simpático trasmiten las señales al “centro termorregulador” en el hipotálamo, activando las glándulas sudoríparas.
La fisiopatología de la hiperhidrosis primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anómalo, en respuesta desproporcionada a diversos estímulos que eleven el nivel basal de secreción de sudor. Aunque con frecuencia la hiperhidrosis está inducida por estrés emocional, muchas veces se produce de forma espontánea e intermitente.
El umbral de sudoración puede ser más bajo que el de la sudoración normal diaria, de manera que las actividades habituales son suficientes para mantener una secreción de sudor continuada.
TIPOS
- Localizada:
- Primaria: presente en el 1% de la población. Predominio en región palmar, palmoaxilar, axilar, plantar y craneofacial. En las mujeres con mamas grandes también en el pliegue submamario.
- Neurológica: neuropatías, lesión medular.
Sudoración facial gustatoria (síndrome de Frey).
- Generalizada o secundaria: con afectación de toda la piel.
- Enfermedades de la piel (hongos, bacterias, dermatitis de contacto).
- Fiebre.
- Hipertiroidismo.
- Feocromocitoma.
- Trastornos del SNC: tumor cerebral, ACV.
- Enfermedades médula espinal: lesión medular, siringomielia, tabes, etc.
- Psicógeno.
- Embarazo.
- Obesidad.
- Menopausia.
- Tumor carcinoide.
- Vitíligo.
- Artritis reumatoide.
- Epidermólisis ampollar.
- Alcohol.
- Abstinencia de opiáceos.
- Enfermedades hematológicas malignas: linfoma de Hodgkin, enfermedades mieloproliferativas.
- Fármacos antidepresivos (tricíclicos, fluoxetina, venlafaxina, etc.), antipiréticos, agonistas colinérgicos, hipoglucemiantes, agentes hormonales, etc.
Es un diagnóstico clínico, normalmente el propio paciente es el que se diferencia del resto de las personas observando que suda profusamente sin motivo aparente y de forma desmesurada para lo considerado normal.
Debe realizarse una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo para su evaluación. Ello debe permitir al médico diferenciar entre hiperhidrosis primaria focal e hiperhidrosis secundaria generalizada.El impacto de la hiperhidrosis en la calidad de vida también debe ser evaluado.
El examen físico debe estar dirigido (además de para descartar cualquier posibilidad de hiperhidrosis secundaria) para tratar de confirmar el patrón de distribución del exceso de sudor.
Criterios diagnósticos de la hiperhidrosis focal idiopática (carácter desconocido)
Aumento de la sudoración focal apreciable, de al menos 6 meses de duración, sin causa aparente y que presente 2 o más de las siguientes características:
- Sudación bilateral y simétricas.
- Frecuencia de uno o más episodios por semana.
- Deterioro de las actividades de la vida diaria.
- Edad de inicio <25 años.
- Historia familiar positiva.
- Cese de la sudación durante el sueño.
Para objetivar la sudoración existen varias técnicas: la gravimetría, la evaporometría y la prueba del almidón-yodo (test de Minor).
La gravimetría básicamente pesa la cantidad de sudor generada durante un período de tiempo. La evaporimetría mide la cantidad de vapor de agua perdido por la piel y la prueba del almidón-yodo sirve para determinar el área afectada al teñir la zona húmeda en mayor o menor grado según la cantidad de sudor.
TRATAMIENTO
A la hora de tratar a los pacientes con hiperhidrosis no nos debemos de olvidar de las intervenciones psicoterapéuticas si queremos mejorar las posibilidades de éxito.
- HIPERHIDROSIS GENERALIZADA: debe tratar el proceso causante. El tratamiento de elección es por vía sistémica que actúa sobre todas las glándulas del cuerpo.
- Los anticolinérgicos sistémicos: el anticolinérgico oral con el que actualmente se tiene mayor experiencia de uso en la hiperhidrosis es el hidrocloruro de oxibutinina, de indicación aprobada para el tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria de urgencias y/o del aumento de la frecuencia urinaria. Su uso en hiperhidrosis precisa de consentimiento informado. La mayoría de los estudios referentes a su uso en hiperhidrosis hablan de empezar en dosis progresivamente crecientes. En estas dosis el efecto secundario más frecuente es la sequedad de boca.
- Los betabloqueantes tienen indicación en aquellos casos en que la hiperhidrosis se asocie a ansiedad. El más utilizado es el propanolol.
- En los casos en que exista depresión asociada la paroxetina ha dado buenos resultados.
- En la sudoración secundaria a neoplasias, se ha utilizado la nabilona, un cannabioide sintético de administración oral.
- HIPERHIDROSIS LOCALIZADA: la selección del tratamiento depende de la gravedad del cuadro, de su localización (craneal, palmar, plantar o axilar), de las preferencias de los pacientes, de la evidencia, seguridad, experiencia y coste del mismo.
En general las técnicas quirúrgicas se utilizan en los casos más graves con gran repercusión en la calidad de vida y tras el fracaso del resto de medidas
2.1- Los antitranspirantes son la primera opción del tratamiento por su seguridad y experiencia de uso. Este tipo de agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes.
Distinguimos:
A- Sales metálicas: las más empleadas son el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhidrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio.
El tratamiento se debe realizar hasta lograr un alivio clínico, y debe ser aplicado con posterioridad, de forma esporádica como tratamiento de mantenimiento.
Uno de los mayores inconvenientes de utilizar sales metálicas es su corta duración de acción. Su principal efecto secundario es la irritación de la piel. El elemento responsable de la irritación local es el ácido clorhídrico que se genera cuando el sudor o el agua residual en la piel se combinan con el aluminio. En este caso se puede utilizar bicarbonato sódico o trietanolamina para neutralizar el efecto del ácido clorhídrico y una pomada con esteroides tópicos para reducir la irritación.
Para hiperhidrosis leves los antitranspirantes comercializados en forma de pomadas y roll-on con hipoclorito de aluminio pueden ser suficientes (suelen tener concentraciones del 1-2%). En caso de que la hiperhidrosis sea más severa podemos utilizar cloruro alumínico hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico al 95% (en casos resistentes podemos subir la concentración hasta el 35%. En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solución de cloruro alumínico hexahidratado por las noches, con la piel limpia y seca.
Para secar las axilas, las palmas y las plantas, una vez aplicado se cubre con una fina película de polietileno y se retira por la mañana, a las 7 u 8 horas, limpiando la zona. Se puede tratar con una aplicación cada 2 ó 3 días o bien durante siete noches seguidas y a los 7-21 días, una vez que reaparezca la sudoración, repetir la pauta.
Esta solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, rota, húmeda o recientemente afeitada. Para disminuir la irritación, en la mañana siguiente después de lavar la zona, se puede utilizar pomada de hidrocortisona al 1%. Este preparado es inflamable y corrosivo debemos tener la precaución de no tocar con él joyas, ropas ni lacados. Se ha observado que con el tiempo se atrofian las glándulas y la frecuencia de las aplicaciones se hace menor.
B- Astringentes: una solución de metenamina al 5% en agua también puede ser eficaz. Las soluciones tópicas que contengan glutaraldehido o formaldehído también pueden resultar eficaces, aunque pueden ser irritantes y producen una hiperpigmentación muy manifiesta.
C- Anticolinérgicos tópicos y anestésicos locales: se ha empleado propantelina, escopolamina, metilsulfato de polaína y otros. Los resultados han sido muy variables, el efecto secundario más destacado fueron los problemas de acomodación visual. El glicopirrolato tópico puede ser útil en el tratamiento de la hiperhidrosis craneofacial y del sudor reflejo postquirúrgico
D- Iontoféresis: la iontoforesis es la introducción de una sustancia ionizada a través de una corriente sobre la piel. El mecanismo de acción es desconocido. Esta técnica facilita el movimiento transdérmico de soluciones iónicas al generar un gradiente eléctrico. Se puede hacer sólo con agua o con sustancias anticolinérgicas como el glicopirrolato que mejoran el resultado.
Se recomienda realizar de tres a cuatro sesiones de iontoforesis por semana, con una duración de 20-30 minutos cada una, utilizando un dispositivo que emita una corriente de 15-20 mA. Con las condiciones mencionadas se debe lograr el estado de euhidrosis tras 6-15 sesiones. La duración usual del efecto del tratamiento varía entre 2-14 meses después de la última sesión, y el mantenimiento suele practicarse de una a cuatro semanas (Callejas MA, 2010).
Como contraindicaciones al tratamiento con iontoforesis se incluyen: pacientes portadores de marcapasos, embarazo, portadores de prótesis o elementos metálicos (implantes ortopédicos y dispositivos anticonceptivos intrauterinos, etc). Cuando se añaden a la solución agentes anticolinérgicos también hay que descartar arritmias o glaucoma de ángulo estrecho.
Los efectos secundarios más comunes son la sequedad, la irritación y el eritema o erupción vesicular de la zona, que puede ser tratado con la aplicación de emolientes o esteroides tópicos.
E- Toxina botulínica: la toxina botulínica es una de las sustancias naturales más tóxicas, en dosis ínfimas tiene un uso terapéutico demostrado para las contracturas musculares y para el tratamiento de la hiperhidrosis localizada, con una eficacia que dura unos 3 a 9 meses. La complicación más frecuente que se asocia a su uso es el desarrollo de anticuerpos frente a ella, haciéndose el paciente resistente al tratamiento. Es especialmente útil en algunas indicaciones como el síndrome de Frey y en la hiperhidrosis axilar . La toxina bloquea la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular, inhibiendo la liberación presináptica de acetilcolina.
Complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en las zonas de punción y el daño de forma temporal de los pequeños músculos de la mano. Está contraindicada en hipersensibilidad a albúmina, mujeres embarazadas, enfermedades neuromusculares, enfermedades hematológicas o pacientes a tratamiento con fármacos que interfieren la transmisión neuromuscular (aminoglucósidos, macrólidos, antagonistas del calcio, etc.). Es una técnica cara con una duración limitada.
F- Láser: la terapéutica láser de la hiperhidrosis alcanza una mayor utilidad cuando se aplica por vía subcutánea mediante fibra óptica (terapia asistida por láser subcutáneo de la HA [TALSHA]). Se aplica la luz sobre el tejido adiposo de la axila que sufrirá un daño térmico, similar a la lipolisis asistida por láser.
G- Microagujas y microondas: en la hiperhidrosis axilar se está ensayando, radiofrecuencia fraccionada con microagujas, una técnica mínimamente invasiva que utiliza la energía de microondas con microagujas en la dermis para quemar las glándulas sin destruir la epidermis.
H- Tratamiento quirúrgico: se debe utilizar en casos extremos y siempre que las medidas conservadoras hayan fracasado previamente.
En la hiperhidrosis axilar se puede actuar directamente sobre las glándulas realizando la resección quirúrgica de la zona afectada o la liposucción subcutánea. Se hacen pequeñas incisiones y generalmente no hay complicaciones importantes, salvo hematoma, dolor postoperatorio y parestesias.
Además de los riesgos de la cirugía, la complicación más frecuente es la sudoración compensatoria (sudor excesivo en otras partes del cuerpo; suele localizarse en la región dorsal baja, glúteos, ingle y muslos), que aparece en el 14-90% de las series, siendo severa en el 1-30% de los casos.
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Fuente: guías Fisterra
By FRL
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