RINITIS – CONGESTIÓN NASAL

Con la llegada del invierno, se incrementa la frecuencia de los procesos gripales y catarrales. Uno de los síntomas más molestos de estos cuadros es precisamente la congestión nasal, que no es específica de estos procesos. Puede tener orígenes bastante diversos y dar lugar, en consecuencia, a los diferentes tipos de rinitis, que abarcan factores tan dispares como los cuadros infecciosos o incluso la disposición de algunas piezas dentarias.

La unidad rinosinusal formada por las fosas nasales, los senos paranasales y la rinofaringe constituye una unidad funcional, encargada de desempeñar diversas funciones:

• Olfativa.
• Vía natural para el aire de la respiración.
• Purificación, humectación y calentamiento del aire respirado.
• Barrera defensiva del organismo frente a los elementos nocivos del aire.
• Creación de resistencias fisiológicas durante la inspiración, produciéndose una perfusión e intercambio gaseoso alveolar.

Por último, en lo que respecta a la composición del moco nasal, en un individuo sano, éste está compuesto por agua en un 95% junto con una glicoproteína, que es la responsable de la apariencia de gel, propia del moco. Otros componentes incluyen: iones, enzimas, alúmina, inmunoglobulinas y lisozima.

CAUSAS

La rinitis tiene un origen muy diverso:

• Procesos infecciosos, con independencia de que el origen de la infección sea bacteriano, viral, mixto o micótico.

• Alergias, donde los desencadenantes pueden ser alérgenos inhalatorios y alimentarios, principalmente.
• Factores vasomotores o irritativos, apartado este que incluye desencadenantes de tipo emocional, ocupacional, ambiental, endocrino, medicamentoso o idiopático.
• Factores dentarios (básicamente la presencia de piezas dentales ectópicas).
• Factores traumáticos, ligados a la presencia de cuerpos extraños en las fosas nasales.
• Factores tróficos, cuya etiología no es muy conocida, aunque se relaciona con alteraciones en el trofismo de la mucosa nasal.
• Factor poliploideo, ligado a procesos inflamatorios prolongados de tipo alérgico.

Clínica

La congestión nasal es uno de los síntomas más frecuentes en los procesos agudos que afectan al tracto respiratorio superior; es muy habitual que buena parte de la población crea que la congestión nasal es debida al exceso de moco espeso, cuando la realidad es que su origen puede ser muy diverso: resfriados, gripes, alergias, infecciones sinusales e incluso, uso abusivo de descongestionantes nasales. Factores como el calor, el frío o el ejercicio físico alteran la resistencia aerodinámica nasal, siendo los sinusoides los órganos implicados en este proceso, ya que su contenido sanguíneo determina el estado de la mucosa nasal. Si los sinusoides están llenos de sangre, la nariz está congestionada (la situación contraria tiene lugar cuando los sinusoides están vacíos).

La congestión nasal dificulta la respiración en mayor o menor medida, a la vez que puede interferir en la audición y el sueño, asociándose en este último caso a los ronquidos.

La rinitis es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal que cursa con edema y vasodilatación, unido a secreción y obstrucción nasal; otros síntomas acompañantes incluyen los estornudos y el prurito. Pueden aparecer, asimismo, síntomas óticos, oculares y faríngeos.

Clasificación de las Rinitis

Las rinitis pueden clasificarse de distintas formas; una de las clasificaciones más usuales es la que se basa en su origen alérgico o no alérgico. Las rinitis alérgicas, a su vez, pueden ser de tres tipos: estacional, perenne u ocupacional.

RINITIS NO ALÉRGICAS

Pueden ser infecciosas o no infecciosas:

Rinitis infecciosas. Las rinitis infecciosas observadas en procesos tales como la sífilis, la tuberculosis, la leishmaniasis, la blastomicosis, la lepra o la histoplasmosis, entre otros, se caracterizan por su cronicidad, siendo habitual la formación de granulomas y la destrucción de partes blandas. En estos casos tiene lugar una obstrucción nasal con rinorrea purulenta y epistaxis frecuentes.

Las rinitis infecciosas inespecíficas se relacionan comúnmente con infecciones virales o bacterianas. Normalmente suelen tener un carácter agudo, lo que equivale a decir que su duración no supera los 15 días. Dentro de este grupo, destacan por su frecuencia las rinitis asociadas al catarro común. Los principales virus implicados son rinovirus, adenovirus y coronavirus. En cuanto a bacterias, neumococos y estreptococos.

Las rinitis bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, así como derrame posnasal con tos, todo lo que implica la existencia de una sinusitis.

Otras causas que influyen en el desarrollo de las rinitis infecciosas son:

• Factores intrínsecos

La edad, la infección crónica de los senos, la rinofaringe y la orofaringe, los estados carenciales, el estrés, los procesos alérgicos y las obstrucciones nasales.

• Factores extrínsecos :

el clima (especialmente si es frío y seco)

factores ambientales, tales como calidad del aire respirado, hacinamiento y condiciones del medio de trabajo (humo, frío, humedad, polvo, etc.).

Las medidas profilácticas útiles en este tipo de rinitis son las siguientes: evitar la exposición al frío y a la humedad, así como la proximidad con pacientes afectados, y mantener en la medida de lo posible una alimentación y unas condiciones sociolaborales adecuadas.

Otra clasificación:

1. Rinitis atrófica. La rinitis atrófica se caracteriza por una progresiva atrofia de la mucosa nasal que da lugar a que aparezcan abundantes costras, obstrucción nasal, disminución del olfato y mal olor.
2. Rinitis vasomotora. También se conoce como rinitis idiopática, por lo que su etiología es mal conocida. Afecta principalmente a personas de más de 30 años y al parecer se trata de una respuesta que se produce en condiciones, tales como una atmósfera seca, una sobrecarga emocional, los contaminantes del aire, los alimentos picantes, el alcohol y ciertos fármacos. En cualquier caso, su origen no es infeccioso ni alérgico. Es una rinitis crónica, lo que supone que su duración es superior a los tres meses y se caracterizada por congestión vascular intermitente de la mucosa nasal, con estornudos y rinorrea acuosa. A diferencia de las rinitis infecciosas, en este caso no hay un exudado purulento..

• Rinitis no alérgica con eosinofilia. En esta rinitis es característica la presencia de eosinofilia nasal, síntomas perennes y pruebas alérgicas negativas. Tiene en común con la rinitis alérgica la existencia de accesos reiterados de estornudos y catarro. Los afectados rara vez desarrollan anosmia (pérdida olfativa), pero es relativamente frecuente que el paciente desarrolle ageusia (pérdida o disminución del sentido del gusto).
• Rinitis hormonal. Este tipo de rinitis se ha asociado a alteraciones en el equilibrio hormonal que podrían afectar la homeostasis de la mucosa nasal. Estas rinitis han sido descritas en situaciones tales como hipotiroidismo, pubertad y gestación.
• Rinitis medicamentosa. También llamada rinitis química, es una inflamación crónica de las membranas de la mucosa nasal debida al uso prolongado de agentes vasoconstrictores tópicos, que al ser usados de forma continuada dan lugar a una reacción de vasodilatación mantenida por rebote, que se traduce finalmente en una alteración de toda la fisiología nasal, asociada a la sintomatología característica.  

Otros fármacos que también pueden generar este tipo de rinitis son los anticonceptivos orales, los antihipertensivos y la aspirina.

El bloqueo nasal grave obliga al afectado a tener que respirar por la boca, lo que conlleva sequedad, dolor de garganta, ronquidos, insomnio y sudoración excesiva al dormir.

Para evitar el efecto rebote que producen los vasoconstrictores tópicos usados desmesuradamente, se aconseja limitar su utilización a episodios agudos, no más de tres veces al día durante cuatro o cinco días seguidos.

RINITIS ALÉRGICA

La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz inducido por la inflamación por inmunoglobulina E (IgE) de la mucosa nasal, tras la exposición a un alérgeno.

Los síntomas más comunes son rinorrea, obstrucción nasal, picor nasal y estornudos. Dichos síntomas aparecen tanto en niños como en adultos, aunque son más frecuentes en los primeros, sobre todo si existen antecedentes de alergia familiar o si la madre es fumadora.

Este tipo de rinitis se divide en tres subtipos:

• La rinitis alérgica estacional también conocida como fiebre del heno, es causada por pólenes de hierbas, malezas y árboles. La sintomatología suele aparecer en primavera y en otoño.
• La rinitis alérgica perenne es debida a los ácaros del polvo, los epitelios de animales, las plumas y las esporas de mohos. Se manifiesta durante todo el año, aunque con oscilaciones periódicas.
• La rinitis alérgica ocupacional es debida a alérgenos presentes en el lugar de trabajo: harina, látex, maderas tropicales, detergentes, ácaros, animales de laboratorio, etc.

¿CÓMO DIFERENCIAR LOS TIPOS DE RINITIS?

Desde el punto de vista de la sintomatología, las principales diferencias que permiten distinguir entre rinitis alérgicas, infecciosas y vasomotoras son las siguientes:

• Infecciosas: estornudos ocasionales, rinorrea inicialmente acuosa aunque posteriormente se vuelve mucosa y puede llegar incluso a ser purulenta, obstrucción nasal, malestar general y cefalea.
• Vasomotoras: estornudo en salva moderado, rinorrea acuosa muy intensa, obstrucción nasal muy intensa y alternante, frecuentes cefaleas y prurito nasal leve.
• Alérgicas: estornudo en salva muy intenso, rinorrea acuosa e intensa, obstrucción nasal moderada, prurito nasal muy intenso y conjuntivitis.

TRATAMIENTO

Los fármacos utilizados, así como la complejidad del tratamiento pautado, estarán en función de la gravedad del cuadro, duración de los síntomas, síntoma predominante y preferencia del paciente respecto a farmacoterapia sistémica o local.

Descongestionantes

Estos compuestos producen una vasoconstricción que redistribuye el flujo sanguíneo y reduce el edema de la mucosa nasal, por lo que son útiles para tratar la congestión. Pueden usarse por vía tópica (nasal) o sistémica (oral). Estos fármacos no actúan sobre los estornudos, la rinorrea, el picor nasal, ni el picor ocular.

Ninguno de estos compuestos debe utilizarse más de cinco días seguidos. De este modo se minimiza cualquier riesgo de efecto rebote. Su uso está contraindicado en niños con menos de 2 años.

En adultos en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden generar crisis hipertensivas. En pacientes aquejados de rinitis vasomotora, deben evitarse los vasoconstrictores tópicos.

Entre los efectos secundarios de los descongestivos tópicos cabe citar picazón en la zona de instilación, estornudos, sequedad y picor nasal.

 Los compuestos usados por vía sistémica tienen una acción más duradera respecto a los empleados por vía tópica, no producen irritación local y no se asocian a riesgo de efecto rebote por uso abusivo. Por esta vía, sin embargo, existe el riesgo de una vasoconstricción periférica generalizada, que en determinados pacientes puede provocar hipertensión.

Otras contraindicaciones incluyen: glaucoma, hipertensión arterial, retención urinaria, hipertiroidismo, cardiopatía y diabetes.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos anti-H1 actúan bloqueando la acción de la histamina por inhibición competitiva de los receptores H1. Se distinguen dos generaciones de estos compuestos: los antihistamínicos clásicos o sedantes y los antihistamínicos de segunda generación o no sedantes, aunque realmente los compuestos de este segundo grupo también pueden producir cierta somnolencia en algunos pacientes.

Estos compuestos, al igual que los anteriores, pueden administrarse por vía tópica (nasal) o sistémica (oral).

Los antihistamínicos son eficaces para controlar los estornudos, el picor y la rinorrea, pero su efecto sobre la obstrucción nasal es sumamente limitado.

Estos compuestos son los fármacos de elección en el tratamiento de las rinitis alérgicas suaves y/o intermitentes.

Deben usarse con precaución en pacientes con problemas de arritmia, enfermedad hepática o en tratamiento con fármacos, tales como eritromicina, antifúngicos imidazólicos, claritromicina y fluoxetina, entre otros.

Corticoides

Los corticoides, al igual que los fármacos anteriores, pueden administrarse por vía tópica o sistémica.

• Vía tópica. Los corticoides usados por vía tópica están especialmente indicados en la fase inicial de la rinitis alérgica si existe congestión nasal y si los síntomas son frecuentes o persistentes. Controlan especialmente la obstrucción nasal de modo más eficiente que los antihistamínicos. Los corticoides tópicos generan como efectos secundarios irritación, sequedad local y epistaxis, a veces por mala aplicación sobre el tabique.
• Vía sistémica. Únicamente están indicados para tratar rinitis alérgicas durante cortos períodos y en circunstancias especiales.

Medidas preventivas

Al abordar las posibles opciones terapéuticas útiles para tratar la rinitis, hay que partir de la base de que el primer paso consiste en evitar los factores desencadenantes, ya sean irritantes, alérgenos o fármacos.

 Puede resultar de utilidad recordar diferentes medidas higiénicas:

• Evitar los cambios bruscos de temperatura, al igual que el tabaco o el alcohol.
• Realizar lavados nasales usando agua de mar.
• Mantener el ambiente húmedo, excepto en aquellos casos en los que exista una rinitis alérgica donde los hongos puedan actuar como alérgenos.
• Realizar inhalaciones de vapor.
• Llevar una dieta equilibrada, con una ingesta líquida apropiada.

Consejos para la utilización de descongestivos tópicos

• Período máximo de utilización: 3 -7días.
• Uso individualizado del nebulizador, con limpieza tras cada utilización y desecho al cabo de un mes.
• Administración preferente por la mañana y antes de acostarse.
•  Gel/pomada: aplicar una pequeña cantidad en cada fosa nasal, procurando que se distribuya uniformemente, para lo que se aconseja efectuar un masaje externo.
• Nebulizadores/aerosoles: utilizar preferentemente en adultos y niños mayores de 6 años. Se han de aplicar en posición vertical, presionado una vez en cada fosa nasal; a los 3 o 5 min, habrá que sonarse para que salga el moco.
• Gotas: utilizar preferentemente en niños menores de 6 años; se aconseja que el niño esté sentado o en posición reclinada, colocando la cabeza hacia atrás y moviéndola después hacia delante. Para evitar la comunicación con la boca se deberá tapar la nariz.

RECUERDA:

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By FRL