ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE. ¿VÉRTIGOS?

La enfermedad de Ménière (EM) es una enfermedad crónica de origen desconocido que se produce en el oído interno que afecta al equilibrio y la audición. Se caracteriza por la presencia de episodios espontáneos de vértigo recurrente (sensación de giro de objetos), hipoacusia fluctuante (incapacidad total o parcial para escuchar sonidos en uno o ambos oídos sobre todo en frecuencias bajas) acúfenos (zumbido de oídos) y plenitud ótica.

La causa es desconocida, pero se cree que el exceso de fluido dentro de los canales del oído interno que controlan el equilibrio y la audición puede ser un factor.

La incidencia es mayor en mujeres, suele iniciar sobre los 60 años y poco frecuente en niños. Se incrementa con la edad y se ha relacionado con raza blanca, obesidad, migraña, artritis reumatoide y psoriasis.

Existe hasta en el 8-9% de los pacientes que demuestran antecedentes en familiares de primer y segundo grado.

CAUSAS

.Existen diferentes teorías que intentan explicar las causas que provocan esta enfermedad, entre ellas destacan las que consideran cambios en la composición iónica de la endolinfa o las que provocan isquemia transitoria.Se ha relacionado con virus del herpes, alergia en forma de rinitis y atopia, enfermedades autoinmunes o neoplásicas.

Las causas más frecuentes de la EM  se puede ver en la tabla 1:

¿CÓMO SE MANIFIESTA?

• Vértigo rotatorio asociado a náuseas y vómitos.
• Hipoacusia neurosensorial, al principio fluctuante que se recupera una vez superadas las crisis de vértigo, afecta a las frecuencias graves .
• Sensación de plenitud ótica o de presión en el oído, de minutos a horas de duración, y que con frecuencia precede las crisis de vértigo.
• Acúfeno, que suele ser intenso, de tonalidad grave y puede acompañarse de distorsión auditiva.

DIAGNÓSTICO    

El diagnóstico es clínico, se basa en una historia clínica y exploración otoneurológica completa que debe excluir otras causas de vértigo, hipoacusia o acúfenos.

Es importante descartar enfermedades del sistema vascular como ictus, inmune como vasculitis, enfermedades autoinmunes, del sistema nervioso central y del área Otorrinolaringología.

En el diagnóstico de la enfermedad de Menière, la exploración otorrinolaringológica abarca oído, fosas nasales, nasofaringe, cavidad oral y laringe.

Se aconseja estudiar sistemáticamente:

• Tensión arterial acostado y de pie para descartar ortostatismo.
• La presencia de arritmias y soplos carotídeos.
• Estudio detallado ocular buscando la presencia de un nistagmo.
• Equilibrio postural, coordinación.
• Otoscopia en busca de inflamaciones.
• Realizar historia clínica y buscar asociaciones con diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y neurosífilis.

TRATAMIENTO

No existen estudios de calidad suficiente que permitan establecer el mejor tratamiento de la EM y se recomienda que se instauren de forma escalonada. Se debe valorar en cada paciente la edad, su estado general, grado de función vestibular y nivel de audición. La mayoría pueden desarrollar una actividad diaria normal con tratamiento.

Tratamiento médico

Su objetivo es controlar la crisis aguda de vértigo y reducir su frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo. Cuando las crisis son debilitantes o incapacitantes se debe buscar un control definitivo de las mismas aunque sea mediante un tratamiento destructivo. Se puede dividir en:

• Tratamiento para la crisis aguda:
  • Si los síntomas son graves se aconseja iniciar el tratamiento con: sulpiride 
  • Si los síntomas son leves o moderados considerar: cinarizina, trimetazidina.
  • Ninguna medicación se ha mostrado superior para el control de los síntomas agudos y la única diferencia entre ellas son los efectos secundarios.
• Tratamiento para las crisis recurrentes:
  • Dieta: no existe suficiente evidencia para recomendar una dieta pobre en sal o sin cafeína. Se debe considerar y tener en cuenta que si se disminuye la ingesta de sal y añadimos un diurético tendremos problemas del balance hídrico (habrá que consultar al médico).

• Fármacos: los diuréticos no han demostrado el beneficio necesario en la mejoría de los síntomas ni en la prevención de las crisis de vértigo La betahistina  puede ser eficaz para el control de los síntomas de vértigo y los corticoides orales no han demostrado eficacia suficiente en el control de los episodios de vértigo, en la mejoría del acúfeno ni en la recuperación o prevención de la pérdida de la audición.
  • Rehabilitación vestibular(oído): puede estar indicada cuando predomina el desequilibrio. En algunos estudios se propone lo más precoz posible con el objetivo de mejorar la estabilidad postural y de la mirada así como la funcionalidad del paciente en las actividades de la vida diaria.

En los pacientes en los que no se consigue el control de los síntomas con el tratamiento médico, se pueden llevar a cabo tratamientos intervencionistas que también se pueden llevar a cabo en la EM bilateral. Se clasifican en:

• Tratamiento no destructivo:
  • No quirúrgico:
    • Inyección  intratimpánica de dexametasona o triamcinolona
    • Tratamientos de presión en el conducto auditivo externo (CAE) con el generador de pulsos Meniett .Precisa de un drenaje transtimpánico y se coloca un pequeño dispositivo que aplica pulsos de presión en el CAE.
  • Quirúrgico:
    • Se realizan en pacientes con audición conservada.

• Tratamiento destructivo. El objetivo es controlar los síntomas eliminando los receptores periféricos para que no envíen información al SNC.
  • No quirúrgico:
    • Inyección  intratimpánica de gentamicina
  • Quirúrgico:
    • Neurotomía del nervio vestibular. Consiste en la sección selectiva del nervio vestibular. Consigue un control del vértigo entre el 85-95% con un riesgo de hipoacusia neurosensorial del 4% al 18%, asocia cefalea postoperatoria
    • intensa en el 25%
    • Laberintectomía. Indicada solo en pacientes que presentan una hipoacusia con audición no útil en el oído enfermo y crisis de vértigo que no se controlan con los tratamientos escalonados mencionados con anterioridad. Ocasiona una pérdida completa de la audición y el control del vértigo es casi del 100%.

¿CUÁL ES LA EVOLUCIÓN?

Las crisis agudas suelen durar de minutos a horas, lo más frecuente 2-3 horas. Los episodios agudos se agrupan en general entre 6 y 11 al año, aunque pueden presentar períodos de remisión de meses. Los hallazgos clínicos se han descrito en tres estadios aunque más del 50% de los pacientes no progresan a los tres:

• Estadio inicial: vértigo recurrente súbito, impredecible, que se acompaña de náuseas, vómitos y presión ótica. Cada episodio dura entre 20 minutos y 24 horas.
• Estadio medio: vértigo con hipoacusia fluctuante (frecuencias graves). El vértigo alcanza su máxima gravedad, aunque empieza a ser menos frecuente e intenso. El acúfeno progresa en intensidad.
• Estadio avanzado: la hipoacusia se deteriora progresivamente, ya no es fluctuante. El vértigo disminuye, pero inician problemas de inestabilidad, sobre todo en la oscuridad. El acúfeno se hace el síntoma más molesto.

La evolución natural de la enfermedad es a una pérdida auditiva progresiva, a la vez que disminuye la intensidad del vértigo, instaurándose una inestabilidad permanente.

Aunque la mayoría de pacientes desarrollan síntomas unilaterales, casi el 50% con los años pueden tener afectación bilateral.

¿CUÁNDO HAY QUE VISITAR EL OTORRINO?

• Si el paciente refiere hipoacusia, se debe de realizar una audiometría tonal y verbal.
• Los pacientes con clínica de náuseas y vómitos intensos que no ceden con la medicación habitual y no pueden mantener una hidratación adecuada.
• Cuando sea necesaria la participación de un equipo multidisciplinar (ORL, rehabilitador, psicólogo, audiólogo, audioprotésico).
• Si el paciente no está controlado con la medicación y la enfermedad está afectando su calidad de vida, para considerar la posibilidad de tratamientos intervencionistas.
• Pacientes que no cumplen todos los criterios de EM definida y podría tratarse de un ictus.

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By FRL