QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones caracterizadas por el daño o lesión de piel y/o tejidos subyacentes, que pueden ser consecuencia de un mecanismo físico o químico, ya sea térmico (calor o frío), sustancias químicas, eléctrico, radioactivo o cualquiera de sus combinaciones. Estos agentes inducen la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo una necrosis por coagulación de la epidermis y los tejidos adyacentes. La profundidad depende de la intensidad de exposición de la piel y de su duración.

Engloban desde lesiones leves de escasa superficie y profundidad, a situaciones de gran morbimortalidad y riesgo vital. De hecho, cuando afectan a una gran extensión, o son profundas, requerirán un abordaje multidisciplinar y tratamiento en centros especializados.

TIPOS DE QUEMADURAS

La importancia de las quemaduras varía en función del mecanismo de producción, la profundidad, la extensión y la zona anatómica afecta. De este modo, una quemadura puede ser más o menos grave según estas características.

Por su mecanismo de acción:

• Líquido caliente o escaldadura. Son en general quemaduras limpias, de extensión y profundidad variable, dependiendo de la temperatura del líquido y del tiempo de contacto.
• Llama o deflagración: son más sucias como consecuencias de los humos, tierra, ropa quemada, etc. Hay que prestar especial atención al riesgo de inhalación de humos y gases calientes.
• Sólido caliente: en general bien delimitadas, poco extensas y profundas.
• Fricción o rozamiento: se postula que se debe a la combinación de la lesión mecánica y el calor generado por la fricción.
• Electricidad:
  • Bajo voltaje (<1.000 voltios): escasa afectación tisular con elevado riesgo de lesión o parada cardíaca.
  • Alto voltaje (>1.000 voltios): gran destrucción de tejido en estructuras internas y puntos de contacto. También pueden afectar a músculo cardíaco.
• Productos químicos:
  • Ácidos o bases: los álcalis presentan más capacidad destructiva (coagulación proteica más profunda) que los ácidos (generan una escara superficial que frena la progresión en profundidad).
• Frío o congelación: son quemaduras de aparición tardía (horas).
• Radiaciones:
  • Ionizantes: las lesiones cutáneas tardan en aparecer entre 24-48 horas. Dependiendo de la exposición, presentará mayor o menor afectación general.
  • Radiación ultravioleta: quemaduras solares. Las molestias y el dolor que ocasionan pueden llegar a ser intensas.

Por su profundidad:

1-Epidérmica o de primer grado: se produce un dolor agudo, así como sensación de quemazón e incluso escalofríos. La piel está caliente y seca pero no hay exudados (líquidos). Si presionamos se pone de color blanco. Suele curar entre 5-7 días y no habrá secuelas.

2- Dérmica superficial o de 2º grado: Hay hipersensibilidad y alodinia (percepción anormal del dolor). Aparecen ampollas y suele ser de color rosado con líquido que exuda. Suele curar entre 7-14 días dejando un cambio de color en la piel que con el tiempo puede desaparecer.

3- Dérmica profunda o de 2 grado profundo. Son menos dolorosas y producen hipoestesia (disminución de la sensibilidad). Curan entre 15 días a 2-3 meses dejan cicatrices y a veces necesitan tratamiento quirúrgico.

4- Subdérmica o de 3 grado: Necesitan de anestesia, no curan espontáneamente y necesitan cirugía.

Por su extensión:

Ante una quemadura es fundamental el cálculo aproximado de la superficie corporal total quemada (SCTQ) puesto que, a mayor extensión, mayor riesgo de repercusiones sistémicas graves e inmediatas. Además, la extensión y profundidad guiarán el tratamiento y la derivación a un centro especializado.

El cálculo de la SCTQ no incluirá las quemaduras de primer grado, porque no presentan repercusión sistémica ni dejan secuelas dérmicas.

El método más empleado en adultos es:

• Regla del nueve (Wallace). Permite estimar el porcentaje de SCTQ con áreas de fácil delimitación utilizando múltiplos del nueve. Es una herramienta intuitiva, fácil y rápida. Sólo es válida en adultos (figura 2). Así pues:
  • Cabeza y cuello: 9%.
  • Tronco anterior: 18%.
  • Tronco posterior: 18%.
  • Miembro superior (cada uno): 9%.
  • Miembro inferior (cada uno): 18%.
  • Periné: 1%.

Por su gravedad:

La gravedad de las quemaduras viene determinada por diferentes factores como extensión, profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el tipo de accidente que las ha causado y la patología basal del paciente.

• Leves: pueden ser tratadas ambulatoriamente.
• Moderadas: pueden ser tratadas en hospitales generales valorando de forma individualizada la consulta a servicios especializados en quemaduras.
• Graves: deben ser tratadas en centros hospitalarios especializados en quemaduras (unidad de quemados).

¿QUÉ HACEMOS ANTE UNA QUEMADURA?

La atención inicial del paciente quemado será determinante para su correcta evolución.

Mantener la serenidad, valoración del entorno, solicitar ayuda en caso necesario, no poner en riesgo al equipo sanitario y separar al paciente del agente causal.

Posteriormente continuaremos con el ABCDE

• A: Vía aérea (Airway): mantenimiento de la vía aérea permeable con control cervical. Se recomienda valorar intubación precoz en pacientes con lesiones por inhalación, o cualquier lesión térmica que afecte a cara boca u orofaringe que amenace la permeabilidad de la vía aérea.
• B: Ventilación (Breathing): en caso de inhalación de humos se administrará siempre oxígeno suplementario al 100% durante al menos 6-12 horas.
• C: Circulación (Circulation): control de hemorragias y circulación.
• D: Déficit neurológico (Disability): valoración del estado neurológico. Escala de coma de Glasgow.
• E: Exposición (Exposure): muy importante en caso de quemaduras ya que se debe evitar la exposición innecesaria del paciente al medio ambiente para prevenir la hipotermia.

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS MENORES

1. Enfriamiento: tiene como objetivo neutralizar la acción del agente causal, aliviar el dolor y disminuir la liberación de mediadores inflamatorios. El enfriamiento debe realizarse mediante suero salino o agua potable a temperatura ambiente (en torno 18-25 ºC) bien irrigando la zona o sumergiéndola. La irrigación no debe macerar la piel, por lo que parece prudente no exceder de 5 minutos de forma continuada. Podría ser útil incluso hasta 3 horas después de la quemadura. Como alternativa, también se puede cubrir la quemadura con gasas o paños húmedos, sin necesidad de inmersión de la misma. No se debe emplear hielo o agua muy fría porque podría aumentar además el riesgo de isquemia
2. Limpieza: tras retirar la ropa y anillos. El uso de suero salino o agua potable presenta evidencia moderada en el tratamiento de las quemaduras. Sólo cuando haya suciedad visible o alto riesgo de contaminación (grandes quemados) estará indicada la limpieza con agua y jabón o algún antiséptico de amplio espectro (clorhexidina) siempre a temperatura ambiente. Dado que la povidona yodada puede inhibir el proceso de curación, ésta se encuentra desaconsejada. Se eliminará el vello cortándolo con tijeras en vez de rasurar. Tras el lavado se secará la zona sin frotar para evitar dañar tejidos viables. No se recomienda frotar o cepillar las quemaduras porque además de producir dolor, sangrado y diseminación de gérmenes, destruye las células epiteliales viables que ayudan a una rápida epitelización.
3. Manejo de las flictenas o ampollas: retirar o mantener las ampollas en los pacientes quemados ha sido y es tema de controversia. Actualmente se recomienda desbridar las flictenas y retirar todo el tejido desvitalizado posible salvo en las ampollas con diámetro menor a 6 mm y aquellas que, aunque menores de 6 mm, interfieran con los movimientos o molesten. No obstante, la decisión debe ser individualizada en cada pacienteComo “beneficios” de las ampollas, podemos mencionar que el conte
4. o es un líquido estéril (aunque sólo en las primeras horas) y reabsorbible, protegen de la inflamación y disminuyen el dolor.
5. Los inconvenientes de las ampollas, que justificarían el desbridamiento (aseo quirúrgico es la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para mejorar la salubridad del tejido restante), son múltiples:
   • La epidermis lesionada es porosa por lo que parece probable una posterior colonización por parte de la flora oportunista de la piel.
   • Las flictenas de gran tamaño no se reabsorben.
   • Las de tamaño moderado aumentan el dolor.
   • Rotura no controlada.
   • Dificultan el diagnóstico.
   • Mantienen tensión y profundizan la lesión.
   • Impiden la actuación de los antimicrobianos tópicos.

• 6-Antimicrobianos tópicos: la sulfadiazina argéntica (SA) es el agente tópico más utilizado, posee amplio espectro. Es recomendada en quemaduras de segundo grado y quemaduras químicas para la prevención de la infección. En caso de las de segundo grado superficial, sin signos de infección, se podría prescindir de ella, ya que el riesgo de infección es bajo. Los productos con acción antimicrobiana (tales como crema de SA) se recomiendan en todas las quemaduras las primeras 72 horas. Las quemaduras con signos de celulitis leves pueden ser tratados con SA tópica y/o antibióticos orales. No se recomienda el uso de SA durante más de 7 días si no hay signos de infección de la quemadura.
• 7-Uso de apósitos en las quemaduras: el empleo de apósitos aporta múltiples beneficios como proteger de un posterior traumatismo, aliviar el dolor, proporcionar confort. Tiene como objetivo limitar el crecimiento de microorganismos y favorecer la epitelización.
  
  
• 8- Corticoides tópicos: el uso de corticoides tópicos no está indicado en el manejo inicial de las quemaduras ya que entre sus efectos secundarios figura la mala cicatrización de las heridas, atrofia cutánea y el aumento de riesgo de infección. Se podría valorar su empleo en quemaduras solares y en quemaduras superficiales de localización facial, siempre que se empleen por periodos cortos de tiempo (48 horas) bajo supervisión sanitaria.

• 9-Cremas o aceites hidratantes: aplicadas varias veces al día para recuperar y mantener la humedad/lubricación natural de la piel y evitar el picor. Aportan elasticidad y reducen las cicatrices hipertróficas

• 10-Productos de protección solar: para proteger zonas epitelizadas y evitar discromías. Se recomienda un factor de protección solar alto o muy alto que proteja de la radiación ultravioleta A y B. Las zonas lesionadas deben protegerse del sol sobre año y medio desde la curación.

¿Y Usted? ¿Ha sufrido una quemadura leve?

¿Tiene dudas?

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By FRL