DIARREA CRÓNICA

La diarrea crónica (DC) se define como el incremento del volumen y/o de la frecuencia (más de 3 veces al día) de las deposiciones junto a una disminución de su consistencia y con una duración mayor de cuatro semanas. Generalmente implica un volumen fecal superior a 200 g al día con una dieta occidental. Es un síntoma relativamente frecuente, que afecta al 3-5% de la población, de los que el 40% son mayores de 60 años.

Puede ser causada por múltiples patologías de diversa severidad. Las principales causas en nuestro medio son:

– Síndrome del intestino irritable (SII), se estima afecta a más del 10% de la población,

–Causa farmacológica,

–Enfermedad inflamatoria intestinal (EII),

-Cáncer de colon,

 –Deficiencia de lactasa 

-Consumo de alimentos no absorbibles.

 En nuestro medio la incidencia de infección parasitaria es baja, a excepción de la giardiasis

TIPOS Y CAUSAS DE DIARREA

• 1. Diarrea inflamatoria: se origina por la alteración de la integridad de la pared intestinal, con inflamación y ulceración que afecta a mucosa y submucosa, lo que provoca disminución de la superficie de absorción. Las deposiciones son frecuentes pero escasas, con moco, sangre o pus, dolor abdominal cólico intenso y tenesmo rectal; puede haber fiebre, pérdida de peso, síntomas extraintestinales, hemograma séptico o aumento de VSG.

Causas:

• Infecciones víricas (citomegalovirus o virus herpes), infecciones bacterianas (shigella, salmonella, campilobacter, yersinia, aeromonas, clostridium difficile), infecciones parasitarias invasoras (entameba, cryptosporidium, strongyloides).
• – Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), diverticulitis, colitis isquémica o tras radioterapia, enfermedad de Behçet, enfermedad de injerto contra huésped.
• Neoplasias (colon, linfoma).

• 2. Diarrea acuosa:
  • Osmótica: se produce por la presencia en la luz del intestino delgado de solutos(alimentos) no absorbibles o por defectos en la absorción, lo que incrementa la presión osmótica, la permeabilidad y el paso de agua a la luz intestinal. Se caracteriza por deposiciones acuosas de <1 litro/día y molestias abdominales. Cede con el ayuno y al suspender la ingesta del soluto causante. Es el caso de la diarrea por malabsorción de azúcares de la dieta como lactosa, fructosa y sorbitol (ambos muy utilizados como edulcorante en la industria alimentaria).

• Deficiencia de disacaridasas, intolerancia o abuso de hidratos de carbono poco absorbibles (lactulosa, fructosa, sorbitol, manitol, fibra).
• Ingesta de antiácidos o laxantes osmóticos (con sulfato, fosfato sódico o magnesio).
• Síndromes de malabsorción.
• Fármacos como colchicina, colestiramina, neomicina, ácido paraaminosalicílico.

• 3. Secretora: se debe a la reducción de la absorción y/o el incremento de la secreción de líquidos y electrólitos hacia la luz intestinal, superándose la capacidad de absorción del intestino.  Se caracteriza por diarrea acuosa abundante de >1 litro/día, sin relación con la ingesta, que persiste todo el día incluso durante el sueño y no desaparece con el ayuno.

1. Abuso de laxantes estimulantes: fenolftaleína, antraquinonas (sen, aloe, cascara sagrada), difenólicos (bisacodilo), aceite de ricino.
2. Fármacos (diuréticos, teofilinas, prostaglandinas, digitálicos).
3. Tóxicos (metales pesados, cafeína, etanol), enterotoxinas (cólera).
4. Hipertiroidismo, enfermedad de Addison.
5. Malabsorción de ácidos biliares (idiopática o secundaria a cirugía o enfermedades del íleon terminal).
6. Tumores endocrinos (carcinoide, vipoma, carcinoma medular de tiroides).
7. Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microscópica, enfermedad celíaca, resección intestinal.
8. Tumores (adenoma velloso gigante, cáncer de colon, linfoma).

• 4. Por alteración de la motilidad: existe una hipermotilidad que provoca un tránsito intestinal rápido con disminución del contacto de los nutrientes con la mucosa y disminución de su absorción. Se caracteriza por diarrea acuosa de volumen moderado, que respeta el sueño, a veces con dolor abdominal, sin repercusión ponderal, con exploración y análisis normales. Es el mecanismo más frecuente (hasta el 50% de las DC) y su principal causa es el SII.
• Síndrome de intestino irritable, impactación fecal.
• Hipertiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedades neurológicas, neuropatía diabética.
• Síndrome postgastrectomía y postvagotomía, síndrome carcinoide, malabsorción de ácidos biliares.

Fármacos colinérgicos y procinéticos.

• 5. Diarrea grasa: la esteatorrea se produce por una deficiente absorción o por una alteración de la digestión.

 Se caracteriza por heces con un contenido graso superior a 14 gramos/día, de aspecto brillante, voluminosas, pastosas, malolientes, con frecuencia flotan en el agua. Se acompañan de flatulencia, borborigmos y pérdida de peso.

Medicamentos que pueden producir diarreas

• Antibióticos: amoxicilinas, eritromicinas, clindamicina, neomicina, etc.
  • Antihipertensivos: IECAs, ARA II, Betabloqueante, diuréticos.
  • Hipolipemiantes: estatinas, gemfibrozilo
  • Antiarrítmicos: digoxina, quinidina
  • Gastrointestinales: antiácidos que contienen magnesio, omeprazol, laxantes, etc
  • Sistema nervioso central: antidepresivos, antiparkinsonianos, etc
  • Hipoglucemiantes: metformina
  • Antigotosos: colchicina
  • Otros: cafeína, alcohol, magnesio, edulcorantes (sorbitol), etc.

DIAGNÓSTICO

Hay que realizar una exploración general con valoración del estado nutricional y en especial de:

• Piel y mucosas: coloración, grado de hidratación, aftas, lesiones oculares y dermatológicas.
• Presencia de adenopatías, alteraciones tiroideas, edemas, signos de afectación articular.
• Exploración abdominal: cicatrices postquirúrgicas, masas o megalias, tacto rectal.

Las exploraciones complementarias a realizar:

1. Analítica de sangre con hemograma, velocidad de sedimentación y bioquímica general con hormonas tiroideas, perfil renal y hepático, iones, colesterol, perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico, PCR, calcio, fósforo, proteinograma y estudio de coagulación. Su resultado proporciona información respecto al estado nutricional y puede orientar al diagnóstico. La presencia de anemia, trombocitosis, VSG y PCR elevadas, hipoproteinemia o hipocolesterolemia sugieren diarrea de causa orgánica

2. Serología de enfermedad celiaca: la enfermedad celiaca es la enteropatía del intestino delgado más frecuente en el mundo occidental, por lo que conviene incluir la serología en el estudio inicial, especialmente si existen antecedentes familiares u otras enfermedades autoinmunes.

3. Análisis de las heces:
   1. Estudio microbiológico: coprocultivo y estudio de parásitos en tres muestras, toxina de Clostridium Difficile si toma reciente de antibióticos

3. Determinación de sangre oculta en heces (SOH).

En presencia de una Diarrea Crónica (DC) acuosa de características funcionales, la causa más frecuente es la diarrea funcional del SII. No obstante, existen enfermedades de base orgánica que pueden producir un cuadro similar y cuyo diagnóstico es importante porque tienen tratamiento:

• Si se sospecha malabsorción de azúcares debe realizarse un ensayo de supresión del producto (fructosa, sorbitol, lácteos). En la intolerancia a la lactosa, normalmente asociada al déficit adquirido de lactasa, se recomienda confirmar el diagnóstico con el test de aliento de hidrógeno antes de restringir de por vida la ingesta de lácteos.

• Se estima que el 5% de pacientes con síntomas de SII presentan en realidad una enfermedad celiaca. El diagnóstico se realiza mediante el estudio serológico, la biopsia duodenal y el estudio genético.

• La colitis microscópica, produce una diarrea que puede persistir meses o años, con remisiones espontáneas y recaídas. Su incidencia ha ido aumentando y es más frecuente en mayores de 50-60 años y en mujeres. El diagnóstico es histológico, por lo que hay que realizar una colonoscopia completa con toma escalonada de biopsias

• La malabsorción idiopática de ácidos biliares, más frecuente de lo que se pensaba, se diagnostica mediante la prueba del 75Se-SeHCAT (sensibilidad 80-90%, especificidad 70-100%) o, en ausencia de ésta, mediante una prueba terapéutica con colestiramina. El tratamiento más utilizado es la colestiramina, efectivo en el 63-100% de los pacientes.

TRATAMIENTO
Tratamiento sintomático para controlar la diarrea, mantener hidratación y evitar complicaciones. Está indicado hasta lograr un diagnóstico y tratamiento específico, cuando no se llega a un diagnóstico definitivo o no hay tratamiento específico y ante situaciones de riesgo de deshidratación o malnutrición.

1. Tratamiento no farmacológico:

• adecuar la reposición de líquidos mediante hidratación oral o parenteral evitando bebidas hiperosmolares que contribuyan a perpetuar la diarrea. No se recomienda limitar la ingesta oral.
• Evitar alimentos que aceleren el tránsito como el sorbitol, la cafeína, el alcohol o las grasas.
• Si existe esteatorrea o pérdida de peso importante conviene una dieta rica en proteínas y pobre en grasas.
• Si existe anemia ferropénica o megaloblástica dar aportes de hierro y/o vitaminas deficitarias.
• Realizar restricciones dietéticas según la etiología: alimentos sin lactosa en intolerancia a la lactosa, sin gluten en enfermedad celiaca, etc.

2. Tratamiento farmacológico

1. Fármacos frenadores de la diarrea: derivados opioides como la loperamida.

Inhiben la secreción gástrica y biliar, retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyen la motilidad intestinal, aumentan la absorción y el tono del esfínter anal.

No se deben usar si hay fiebre o sangre en heces por riesgo de megacolon tóxico.

1. Fármacos antisecretores: útiles en diarrea secretora, como el racecadotrilo   que disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos sn tener efecto sobre la motilidad.

1. Agentes formadores de masa: fibra como el plantago,  que absorben agua, ácidos grasos y sales biliares, aumentan la consistencia de las heces, son útiles en diarrea funcional leve como el SII. No usar en pacientes con riesgo de megacolon tóxico.

1. Antibióticos: indicados en coprocultivo positivo o de forma empírica si la clínica o la situación epidemiológica de la zona hacen sospechar origen infeccioso.

1. Otros: la resincolestiramina   en diarrea secundaria a malabsorción de ácidos biliares, los IBPs en pacientes con hipersecreción gástrica como en el síndrome de Zollinger-Ellison, bromuro de otilonio  para el alivio del dolor y la diarrea en pacientes con SII, budesonida  oral en colitis microscópica, corticoides o inmunosupresores en pacientes con EII.

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By FRL