Introducción
La hipertrofia benigna de próstata (HBP) es una de las enfermedades más comunes en el anciano varón. Su prevalencia ha aumentado por el crecimiento demográfico, el incremento de la expectativa de vida y por los cambios en el estilo de vida.
El síndrome prostático se caracteriza por polaquiuria, disuria, retención de orina, sensación de pesadez y dolor en la región perineal, asociados algunas veces a hematuria, cistitis, erecciones, impotencia y meteorismo.
Epidemiología
La prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en Europa varía con la edad, con un rango desde el 14% en varones en la cuarta década a más del 40% a partir de la sexta década; la prevalencia total de STUI es del 30%.
La prevalencia de nódulos a nivel microscópico es del 50% en los mayores de 60 años y del 90% en los mayores de 90 años.
Los síntomas de HBP raramente aparecen antes de los 40 años, siendo:
- 14% de los 40 a 50 años,
- 50% en la sexta década, y
- 90% a partir de los 70 años.
Es una de las enfermedades más frecuentes y de mayor morbilidad en el varón anciano, con importante repercusión en su calidad de vida.
Fisiopatología
El tamaño de la próstata es variable, tiene forma de «castaña» de consistencia elástica, con superficie lisa y con un surco que la divide. Sólo palpable parcialmente por su cara posterior a través de la pared rectal mediante el tacto rectal. En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición de la próstata.
Los síntomas están causados por dos mecanismos:
a) obstrucción «mecánica»
b) obstrucción «dinámica».
- En el estadio inicial hay una obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática que dificulta la salida de la orina, por lo que se produce una hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga como mecanismo compensador, siendo la consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio. En este estadio dominan los síntomas obstructivos.
- En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos.
- En la fase más avanzada, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal.
Etiología
En la etiología de la HBP se ven implicados los siguientes factores:
a) la edad avanzada.
b) el aumento de los estrógenos y de algunos metabolitos de la testosterona.
c) el aumento de la actividad de la enzima 5-αreductasa.
d) otros factores de crecimiento.
Manifestaciones clínicas
En la tabla 1 se resumen los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), diferenciando su carácter obstructivo e irritativo.
| SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR | |
| SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS | SÍNTOMAS IRRITATIVOS |
| Menor fuerza e interrupción del chorro | Urgencia |
| Dificultad para iniciar la micción | Disuria: dolor o molestia al orinar, generalmente en forma de sensación de ardor intenso. |
| Goteo post micción | Nicturia: depertarse por la noche frecuentemente con necesidad de orinar. |
| Sensación de vaciado incompleto | Polaquiuria: necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche. |
| Dolor hipogástrico | |
| Ocasional: incontinencia urinaria | |
Los síntomas obstructivos son más frecuentes, pero los irritativos interfieren más en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.
Se acompañan de otras manifestaciones como: hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal, incontinencia urinaria, litiasis vesical…
La hematuria es consecuencia de la rotura de los capilares sanguíneos en relación con los cambios morfológicos de la vejiga; con la hematuria y la consiguiente formación de coágulos hay riesgo de RAO.
La litiasis vesical produce, dolor con los movimientos y, por tanto, la aparición de polaquiuria, micción imperiosa y hematuria que se alivian con el reposo. La polaquiuria, inicialmente nocturna, es el síntoma de presentación más frecuente, seguido por la disuria.
Estos síntomas son muy variables, tanto en el tiempo de presentación como en su intensidad, por lo que a la hora del tratamiento hay que individualizar cada caso. El 50-80% de los pacientes con HBP tienen síntomas e influyen considerablemente en su calidad de vida.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la HBP debe hacerse con otras enfermedades que causen STUI. Las más frecuentes son las urinarias, sobre todo inflamatorias y neoplásicas; pero también han de considerarse otras entidades que alteran el mecanismo o los patrones de la micción, como algunas patologías neurológicas, cardíacas y muchos fármacos.
La exploración física ha de ser completa, incluyendo la neurológica.
Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamaño, la consistencia, la forma y el dolor a la palpación de la glándula.
Por el tamaño se clasifica la próstata en:
a) pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g,
b) mediana (volumen II) de 40-60 g.
c) grande (volumen III) más de 60 g.
El tacto rectal también permite valorar la presencia de nódulos en la cara posterior de la próstata o crecimientos asimétricos.
La OMS y las guías clínicas recomiendan realizar un análisis elemental de orina como estudio inicial con el fin de descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria.
Conviene realizar un análisis de sangre que incluya la creatinina sérica, ya que la HBP puede causar dilatación del tracto urinario y fracaso renal.
Podemos asegurar que las determinaciones del PSA (Prostate Specific Antigen) mejoran el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, pero todavía no se ha confirmado que reduzcan el riesgo de muerte por cáncer de próstata.
Por otra parte, el PSA como parámetro aproximado del volumen prostático, puede ser utilizado para decidir la modalidad terapéutica del prostatismo y para el seguimiento postquirúrgico. Los valores séricos normales del PSA son 0-4 ng/mL, encontrándose elevados en el cáncer de próstata, en la HBP, en las prostatitis, en el masaje prostático.
Un valor de PSA de 10 ng/mL siempre es patológico.
Cuando se encuentra entre 4 y 10 ng/mL se debe realizar el cociente PSA libre/PSA total, con valores normales en torno a 0,15- 0,25 (valores por debajo de 0,15 indicarían una mayor probabilidad de cáncer), y la velocidad del PSA, de manera que un incremento anual de 0,75 ng/mL/año o más debe hacer sospechar un cáncer de próstata.
Tratamiento
El objetivo consiste en mejorar los STUI y la calidad de vida e intentar prevenir las complicaciones.
Debe ser individualizado para cada paciente y siempre teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad, de la que sabemos que en cinco años de seguimiento el 40% de los pacientes con prostatismo moderado mejoran sin ningún tipo de tratamiento, mientras que sólo empeoran el 15%.
Los pilares del tratamiento de la HBP son los siguientes:
a) medidas higiénico-dietéticas.
b) seguimiento periódico de los síntomas y complicaciones.
c) tratamiento médico.
d) tratamiento quirúrgico.
- Medidas higiénico-dietéticas y modificación del estilo de vida. Se recomiendan como único tratamiento en pacientes con síntomas moderados y con poca afectación de la calidad de vida, y como recomendaciones de base en cualquier otra modalidad terapéutica. Los síntomas mejoran si se evita la inmovilidad prolongada, la exposición al frío, la ingesta de alcohol, café y líquidos después de la cena, y los fármacos que puedan exacerbar la HBP (anticolinérgicos, diuréticos, anticatarrales…). Se deben dar instrucciones para orinar voluntariamente a intervalos regulares y para realizar ejercicios del suelo pélvico.
- Fármacos:
- Inhibidores de la 5 alfa reductasa: finasterida y dutasterida
- Bloqueantes alfa adrenérgicos: doxazosina, alfuzosina, tamsulosina y terazosina. Tienen algunos efectos adversos como: cefalea, mareos, hipotensión postural, astenia, congestión nasal y eyaculación retrógrada.
- Tratamientos combinados.
- 3. Fitoterapia: Los extractos de plantas (b-sitosteroles, cernilton, pygeum africanum y serenoa repens) ofrecen cierto alivio sintomático en la HBP.
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By FRL
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