FASCITIS PLANTAR

La fascitis plantar (FP) es un proceso degenerativo y crónico, más que inflamatorio, que afecta a la fascia plantar o aponeurosis plantar que es un tejido fibroso organizado en bandas que se extiende desde la tuberosidad anterior del calcáneo hasta los dedos. Por esta razón, un término más adecuado sería el de faciosis o fasciopatia plantar

Su prevalencia se estima entre el 3,6 al 7% en población general, llegando al 8% en corredores. Es más frecuente entre los 40-60 años, aunque en atletas lo es en edades más tempranas y en un tercio de los casos es bilateral.

Su etiología es desconocida y podría relacionarse con un desequilibrio biomecánico y con micro traumas repetidos. Con frecuencia se asocia a la presencia de espolón calcáneo.

 Los factores de riesgo para su desarrollo:

Factores intrínsecos

1. Edad.
2. Obesidad.
3. Enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética o diabetes).
4. Infecciones (retroviral y raramente infección gonocócica o tuberculosis).
5. Fármacos (fluoroquinolonas y quimioterapia).

Pies planos o cavos, ángulo de dorsiflexión del pie limitado, musculatura intrínseca del pie y flexora plantar débil, acortamiento del tendón de Aquiles, hiperpronación del tobillo (deformidad estructural del movimiento excesivo del hueso del tobillo (astrágalo) sobre el hueso del talón (calcáneo)).

Factores extrínsecos

1. Carga de pesos prolongada.
2. Microtraumas.
3. Realización de deporte con mal entrenamiento y uso de zapatos inadecuados para ello.

Posturas durante el sueño que favorezcan la contractura de los músculos de las piernas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de:

1. Dolor en la zona media plantar, de inicio insidioso, más intenso por la mañana con los primeros pasos o después de un periodo de inactividad o siguiendo a un incremento de carga prolongado sobre la zona. Está precipitado por un reciente incremento en la actividad de carga y se localiza por palpación en la zona proximal de la inserción de la fascia plantar (zona media del calcáneo). Se reproduce con la dorsiflexión del primer dedo del pie: test de windlass positivo.
2. Las pruebas para descartar síndrome del túnel del tarso son negativos.
3. La dorsiflexión talocrural está limitada.
4. Los índices de valoración de la posición del pie están alterados.
5. En personas no deportistas existe un incremento del índice de masa corporal (IMC).

Habitualmente no es necesaria la realización de otras pruebas complementarias.
Las pruebas de laboratorio no aportan datos específicos y en la radiografía simple (postero anterior y lateral) es frecuente encontrar la presencia de espolón calcáneo, lo que incrementa la probabilidad de diagnóstico de FP, pero como su presencia puede ocurrir hasta en un 15-25% de pacientes asintomáticos, su existencia o ausencia, no debe considerarse para hacer o excluir el diagnóstico.

La ecografía y la RNM se reservan para casos en que existan dudas diagnósticas o se quiera descartar rotura de la fascia plantar.

El diagnóstico diferencial se orientará tras una correcta anamnesis y exploración física e incluirá:

1. Causas neurológicas:
   o Síndrome del túnel del tarso con atrapamiento del tibial posterior.
   o Neuropatías periféricas.
   o Radiculopatía S1.
2. Causas esqueléticas:
   o Fractura (aguda o de estrés) o apofisitis del calcáneo.
   o Enfermedad de Paget.
   o Tumores.
   o Osteomielitis.
3. Tejidos blandos:
   o Atrofia o contusión en la almohadilla grasa.
   o Tendinopatía Aquilea.
   o Bursitis retrocalcánea.
   o Tendinitis tibial posterior o de los tendones largos flexores digitales.
   o Ruptura de la fascia plantar.
   o Neurofibroma plantar.
4. Enfermedades inflamatorias:
   o Espondiloartritis y artritis reactiva.
   o Sarcoidosis.

TRATAMIENTO

La FP es un proceso insidioso que en la mayoría de los casos cede espontáneamente hasta 1-2 años después de comenzar la clínica, independientemente de los tratamientos utilizados.

Medidas generales
• Reposo relativo.
• Corrección de los errores de entrenamiento, principalmente en personas que realizan deporte.
• Selección apropiada de zapato con adecuada distribución de la carga y el arco (zapatos con balanceo), tanto para caminar como para hacer deporte.
• Mantener un adecuado IMC.

Otros tratamientos:

Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar
(figuras 1-3; 4-5; 6-8; 9; 10-11): a pesar de evidencias débiles, su uso puede recomendarse.
Algunos estudios han demostrado ser más útiles que los estiramientos de tendón de Aquiles (figuras 12-13) para mejorar el dolor a corto plazo (1 semana-4 meses).
A largo plazo (2 años), no existen diferencias entre ellos.
Aunque la evidencia disponible no aporta una fuerte evidencia sobre el beneficio de estos ejercicios, dada la etiología multicomponente de la FP y los escasos efectos secundarios, por el momento se recomienda una combinación de estos estiramientos en el tratamiento.

1. Terapia manual:

Consiste en la movilización de la articulación y de la musculatura plantar para mejorar la flexibilidad. Asociada a los estiramientos puede mejorar el dolor a corto plazo.

2.Vendaje antipronación o de Low-dye:  utilizado durante 3 semanas, solo o en combinación con otras terapias, reduce el dolor a corto plazo y mejora la funcionalidad. Puede utilizarse también asociado a vendaje con bandas elásticas en gemelos durante una semana. Sus efectos secundarios son poco frecuentes y suele referirse opresión en la zona o reacciones cutáneas locales. También el vendaje Low-dye y el de calcáneo han demostrado beneficio en el control del dolor a corto plazo

3. Antiinflamatorios no esteroideos (orales o tópicos): únicamente utilizados con otros tratamientos conservadores se obtiene una discreta mejoría del dolor.

4. Ortesis: se recomienda si el paciente ha tenido buena respuesta al vendaje antipronación. Pueden ayudar al control del dolor a corto y medio plazo. Las prefabricadas son útiles en las fases iniciales o si el paciente tiene una estructura del pie normal, en caso contrario pueden indicarse las realizadas específicamente para él o bien si con las prefabricadas no se obtiene el control adecuado de los síntomas

5. Férulas nocturnas: se recomiendan solo en casos resistentes a otros tratamientos conservadores, con el objeto de controlar las contracturas pasivas de la fascia plantar y del complejo gemelo-soleo y obtener así mejor control del dolor al levantarse. El trastorno del sueño es el efecto secundario más habitual

6.Taloneras: aunque son utilizadas, las evidencias para su recomendación son débiles.

7. Infiltración con corticoides: no debe ser considerada como tratamiento de primera línea. Mejoran discretamente el dolor tanto si se realizan por palpación como guiadas por ultrasonidos. No hay evidencias para sugerir su uso asociado a anestésicos locales ni la utilización de estos de forma aislada.

El mayor problema son los efectos secundarios que incluyen: rotura de la fascia plantar, infección, atrofia de la grasa plantar, lesiones cutáneas, afectación de nervio periférico y daño muscular. La elección de este tipo de terapia debe ser muy individualizada, los pacientes no obesos y sin infiltraciones previas serán los mejores candidatos para su uso.

8. Fisioterapia: las evidencias se apoyan en estudios con deficiencias metodológicas.

• Ondas de choque: su uso ha demostrado ser eficaz en el control del dolor crónico de la FP cuando no ha respondido a otros tratamientos

• Iontoforesis: realizada con ácido acético o ketoprofeno en gel, obtiene mejores resultados a corto plazo, para el control del dolor en la fase aguda

• Laserterapia y magnetoterapia: algún estudio demuestra mejoría del dolor con estas técnicas. En el caso de la magnetoterapia se necesitan al menos 15 sesiones para mejorar el dolor en un 90%.

Salvo con el uso de las ondas de choque, la combinación de varias técnicas parece ser más efectiva

Infiltraciones con toxina botulínica A: algunos estudios sugieren su eficacia en el control del dolor, incluso frente a los corticoides, pero son necesarios más trabajos que confirmen esta hipótesis.

Inyección de plasma rico en plaquetas: existen estudios que sugieren su eficacia en la FP cronificada, pero son precisos trabajos mejor diseñados para confirmarlo.

Cirugía: se reserva para pacientes con FP cronificada que no se resuelve con ningún otro tratamiento. La fasciotomía percutánea es la técnica habitualmente utilizada. Los resultados con mejoría de las molestias plantares suele ser mayor en pacientes con poco engrosamiento de la fascia plantar, mínimo tejido cicatricial y algún osteofito. Actualmente se lleva a cabo también la criocirugía, utilizando muy bajas temperaturas para la destrucción del tejido afectado.

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By FRL